Blog

Inleiding 

Na een materiële controle willen zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente (hierna: zorgverzekeraar) nog weleens terugbetaling door de zorgaanbieder vorderen van een aanzienlijk deel van de reeds betaalde declaraties of zelfs van het geheel van de betaalde declaraties. Het spreekt voor zich dat een dergelijk standpunt van de zorgverzekeraar het voortbestaan van de zorgaanbieder in gevaar kan brengen.

Dit geldt des te meer indien de zorgverzekeraar - zoals zij nog weleens doet - dit standpunt combineert met opschorting van betaling van nog openstaande en van toekomstige declaraties. 

In deze blog zal ik aan de hand van één voorbeeld een juridisch verweer bespreken dat de zorgaanbieder - afhankelijk van de omstandigheden - tegen terugvordering van aan haar voldane declaraties kan aanvoeren.

Juridische verweren van zorgaanbieder tegen terugvordering 

De juridische verweren zijn uiteraard afhankelijk van de ernst en de aard van de tekortkomingen waarop de zorgverzekeraar een beroep doet. Verweren tegen ernstige tekortkomingen hebben uiteraard minder kans van slagen dan verweren tegen relatief geringe tekortkomingen.

Een ernstige tekortkoming is bijvoorbeeld de omstandigheid dat de zorgaanbieder niet geleverde zorg heeft gedeclareerd. Een geringe tekortkoming is - afhankelijk van de omstandigheden - bijvoorbeeld het bestaan van één of meerdere administratieve vergissingen zonder dat sprake is van gedeclareerde niet-geleverde zorg of van kwalitatief ondermaatse zorg. Tussen de ernstige en de geringe tekortkoming zit een spectrum van meer of minder ernstige tekortkomingen waartegen een met de ernst van de tekortkoming varierend verweer kan worden gevoerd.

 

De zorg is geleverd door een zorgmedewerker die niet aan de contractuele eisen voldoet 

De overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder bevat eisen waaraan de zorglevering moet voldoen, zoals de eis dat de feitelijke zorglevering geschiedt door zorgmedewerkers met bepaalde kwalificaties. De overeenkomst eist bijvoorbeeld dat bepaalde zorg feitelijk wordt geleverd door een verzorgende niveau 3.

Wat is de situatie indien de zorg feitelijk wel wordt geleverd maar door een verzorgende niveau 2?

In een rechterlijk vonnis uit 2022 vordert een gemeente ontbinding (een juridische vordering tot beëindiging) van de overeenkomst met de zorgaanbieder en wegens deze ontbinding volledige terugbetaling van de voldane declaraties omdat - zoals in het bovengenoemde voorbeeld - de zorgaanbieder bepaalde zorg met MBO opgeleide medewerkers heeft verricht terwijl de overeenkomst voor deze zorg een hoger opleidingsniveau eiste, te weten een HBO-opleiding.

De zorgaanbieder voert verweer tegen deze vorderingen met als argument dat zij de zorg - weliswaar met haar MBO medewerkers - wel degelijk heeft geleverd, maar wegens tekorten op de arbeidsmarkt onvoldoende HBO-opgeleide medewerkers beschikbaar zijn en het met de gemeente overeengekomen tarief voor HBO-opgeleide medewerkers lager is dan de kosten van de inzet van dergelijke medewerkers zodat de inzet van zulke medewerkers bedrijfseconomisch niet mogelijk is. Bovendien bepleit de zorgaanbieder afwijzing van beide vorderingen omdat zij de zorg niet alleen heeft geleverd, maar ook omdat niet is gebleken dat de kwaliteit van de geleverde zorg ondermaats was.

De rechtbank wees dit verweer tegen ontbinding af omdat de zorgaanbieder dit voor haar geldende probleem vóór contractsluiting met de gemeente had moeten bespreken en bij gebreke van een door de gemeente aangeboden oplossing had moeten afzien van de sluiting van een contract dat haar verplichtte tot levering van zorg door HBO medewerkers.

Echter, de rechtbank wees de vordering tot terugbetaling van de door de gemeente voldane declaraties grotendeels af omdat de zorgaanbieder de zorg wel had geleverd en niet is gebleken dat de kwaliteit van de geleverde zorg ondermaats was. De rechtbank oordeelt - op grond van de wettelijke bepalingen inzake ontbinding van een overeenkomst - dat de zorgaanbieder in dit geval recht heeft op vergoeding van de waarde van de door haar - met MBO medewerkers - geleverde zorg.

Het tussen de gemeente en de zorgaanbieder in de overeenkomst bepaalde uurtarief voor zorg door HBO- en MBO medewerkers was achtereenvolgens € 74,40 en € 47,40. De rechtbank oordeelde dan ook dat de gemeente recht had op een gedeeltelijke terugbetaling ter grootte van € 74,40 minus € 47,40 ofwel € 27,-- per uur voor de door de MBO-medewerkers geleverde zorg.

 

De geleverde zorg voldoet op andere onderdelen niet aan de contractuele eisen

De zorgaanbieder kan aanvoeren dat de geleverde zorg op andere onderdelen dan het hierboven besprokene niet aan de contractuele eisen voldoet. Indien de zorgaanbieder in dergelijke gevallen ontbinding van de overeenkomst en terugbetaling van reeds voldane declaraties vordert, kan dezelfde juridische dicussie volgen als ik hierboven heb besproken. 

De zorgaanbieder zal zich immers ook in andere gevallen altijd moeten afvragen: ben ik wel tekortgekomen, rechtvaardigt mijn eventuele tekortkoming een toch zware vordering als ontbinding van de overeenkomst, moet ik de aan mij voldane declaraties daadwerkelijk geheel of gedeeltelijk terugbetalen?

Dit zal telkens per geval moeten worden beoordeeld. Daarbij zal de zorgaanbieder zich altijd de hierboven besproken vraag moeten stellen: als ik niet aan één of meer contractuele eisen voldoe, is deze schending voor de rechter ernstig genoeg om ontbinding van de overeenkomst toe te wijzen? Zo ja, kan ik dan met redelijke kans van slagen het hierboven besproken verweer voeren dat de door mij geleverde zorg wel van waarde was en ik om die reden het recht behoud op vergoeding van de waarde van deze door mij geleverde zorg?

 

Heeft u vragen?

Sinds 20 jaar sta ik zorgaanbieders bij in geschillen met de zorgverzekeraar of de gemeente. Verder sta ik zorgaanbieders bij in geschillen met andere contractspartijen.

Indien u als zorgaanbieder een geschil heeft of indien u als zorgaanbieder anderszins behoefte heeft aan rechtsbijstand, kunt u contact met mij opnemen.

Jan Peter de Man