Blog

Inleiding 

Bij een materiële controle of andere controle vragen de zorgverzekeraar (in geval van de ZVW), het zorgkantoor namens de zorgverzekeraars (in geval van de WLZ) en de gemeente (in geval van de WMO) de zorgaanbieder om overlegging van gegevens en bescheiden (hierna: gegevens). Genoemde instanties doen daarbij alsof de zorgaanbieder tot overlegging van alle gevraagde gegevens verplicht is. Echter, de zorgaanbieder is (lang) niet altijd verplicht tot overlegging van alle gevraagde gegevens. 

Het antwoord op de vraag of en zo ja in hoeverre de zorgaanbieder tot overlegging verplicht is komt - kort gezegd - hierop neer dat de zorgaanbieder verplicht is om de gevraagde gegevens te verstrekken indien in de gegeven omstandigheden de zorgverzekeraar of de gemeente deze gegevens daadwerkelijk nodig heeft voor de uitoefening van haar wettelijke controletaak, zij haar controletaak niet met andere middelen kan uitoefenen en zij haar controletaak evenmin met minder vergaande middelen kan uitoefenen. Het antwoord op de vraag hangt dus af van de gegeven omstandigheden.

Indien het antwoord ontkennend luidt doet zich het tegenovergestelde voor en is het de zorgaanbieder niet toegestaan om de gevraagde gegevens te verstrekken. 

Pas op voor het overleggen van te veel gegevens 

De zorgaanbieder kan hier dus jegens haar patiënten en/of zorgmedewerkers snel de fout ingaan door ten onrechte alle gevraagde gegevens over te leggen die op haar patiënten en/of zorgmedewerkers betrekking hebben.

Ook kan de zorgaanbieder door ten onrechte alle gevraagde gegevens over te leggen zichzelf onnodig (veel) schade berokkenen, omdat dit de controle - ten nadele van de zorgaanbieder - een veel wijder bereik kan geven dan de controlerende instantie oorspronkelijk beoogde ofwel de controle een veel wijder bereik kan geven dan waartoe de controlerende instantie gerechtigd was. Ingeval de zorgaanbieder gegevens verstrekt die zij niet verplicht is om te verstrekken worden deze gegevens eventueel onnodig onderdeel van de controle. Hierdoor kan tussen de zorgaanbieder en de controlerende instantie een dispuut ontstaan dat zou zijn voorkomen indien de zorgaanbieder op haar rechten had gestaan.

 

Pas op voor het de zorgverzekeraar of gemeente ten onrechte onthouden van gegevens 

Anderzijds kan de zorgaanbieder hier ook jegens de zorgverzekeraar of gemeente snel de fout ingaan. Indien de zorgaanbieder hen ten onrechte gevraagde gegevens onthoudt, kan dit de relatie tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar of gemeente onder druk zetten en zelfs beschadigen.

Uiteraard wil de zorgaanbieder dit graag vermijden omdat zij normaliter hecht aan een goede relatie met deze partijen die in veel gevallen haar contractspartij en dus in feite haar opdrachtgever zijn.

Het op de juiste wijze omgaan met het verzoek om overlegging van gegevens is dus een evenwichtsoefening. Het is voor de zorgaanbieder de kunst om in geval van een verzoek om overlegging dusdanig met de zorgverzekeraar of gemeente te communiceren dat het voor hen duidelijk is dat het motief voor het eventueel niet (onmiddellijk) overleggen van alle gevraagde gegevens niet is om zich aan de controle te onttrekken maar het motief integendeel is om als professionele zorgaanbieder alleen die gegevens te overleggen die zij volgens het toepasselijke recht mag overleggen.

 

Advies 

Gelet op het bovenstaande is het belangrijk dat de zorgaanbieder bij een verzoek om overlegging van gegevens eerst zorgvuldig vaststelt of en zo ja in hoeverre zij hiertoe verplicht is. In de praktijk is dit lang niet altijd een eenvoudige opgave. De zorgaanbieder moet hiertoe (globaal) bekend zijn met de hier van toepassing zijnde regels.

Verder is het belangrijk dat de zorgaanbieder op de juiste wijze met de zorgverzekeraar of de gemeente communiceert wanneer zij niet alle gevraagde gegevens wil overleggen.

Ik adviseer zorgaanbieders dan ook om hierover vooraf altijd contact op te nemen met een ter zake kundig advocaat of juridisch adviseur.

 

Medewerkingsplicht tegenover geheimhoudingsplicht 

De zorgaanbieder is verplicht om mee te werken aan een materiële controle of andere controle van de zorgverzekeraar of gemeente, maar dat betekent niet dat zij verplicht is om alle opgevraagde gegevens te verstrekken. Integendeel, het kan zo zijn dat de zorgaanbieder afhankelijk van de omstandigheden een wezenlijk gedeelte van de gevraagde gegevens niet hoeft over te leggen.

Er zijn verschillende regels die afhankelijk van de gegeven omstandigheden de plicht van de zorgaanbieder tot overlegging van gegevens kunnen beperken.

De meest bekende zijn de regels uit de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) die hier ter bescherming dienen van met name de patiënten en de medewerkers. Overlegging van alle gevraagde gegevens betekent vaak dat de zorgaanbieder persoonsgegevens van patiënten en medewerkers moet overleggen die onder de bescherming van de AVG vallen. Denk bijvoorbeeld aan BSN-nummers, contactgegevens en adressen van de patiënten en medewerkers, diploma's van de zorgmedewerkers of gezondheidsgegevens van de patiënten. Zolang overlegging door de zorgaanbieder in strijd is met de AVG is overlegging door de zorgaanbieder niet toegestaan.

Overlegging van bovenvermelde gegevens door de zorgaanbieder kan in strijd zijn met de AVG tenzij in de gegeven omstandigheden een wettelijke verplichting tot overlegging bestaat. Deze wettelijke verplichting wordt omschreven in de AVG, in de ZVW en verder uitgewerkt in de ministeriële Regeling Zorgverzekering, in de WLZ en in de ministeriële Regeling Langdurige Zorg. 

Minder bekend wellicht zijn de protocollen van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Deze protocollen bevatten voor het geval van een controle voor de zorgverzekeraar geldende procedurevoorschriften. Deze procedurevoorschriften kunnen afhankelijk van de gegeven omstandigheden eveneens het recht van de zorgverzekeraar op overlegging van gegevens beperken. De zorgverzekeraar moet immers bij haar controle handelen in overeenstemming met deze protocollen. In het bijzonder relevant is hier het Protocol Materiële Controle van ZN behorend bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars.

De voor gemeenten geldende algemene beginselen van behoorlijk bestuur beperken eveneens de uitoefening van bevoegdheden door (de toezichtouder van) de gemeente, dus ook de bevoegdheid tot het vorderen van gegevens.

Ingevolge het zogenaamde evenredigheids- ofwel proportionaliteitsbeginsel mag de gemeente bij een controle alleen gegevens bij de zorgaanbieder opvragen indien dit middel noodzakelijk is voor het bereiken van haar controledoel. Met andere woorden, het middel van het opvragen van persoonsgegevens waaronder gezondheidsgegevens moet in een redelijke verhouding staan tot het controledoel.

Ingevolge het zogenaamde subsidiariteitsbeginsel mag de gemeente bij een controle geen gegevens opvragen indien zij haar controledoel ook met andere middelen of met minder ingrijpende middelen kan bereiken. 

Bovengenoemde algemene beginselen van behoorlijk bestuur komen - onder een andere noemer - ook terug in de hierboven genoemde regels die het recht op overlegging van de zorgverzekeraars kunnen beperken. Immers, ook de zorgverzekeraar moet bij het opvragen van gegevens proportioneel handelen en andere middelen inzetten indien zij haar controledoel tevens met minder ingrijpende middelen kan bereiken. 

 

Wettelijke verplichting tot overlegging van gegevens die onder bescherming van de AVG vallen 

Kort gezegd heeft de zorgaanbieder een wettelijke plicht om die gegevens van haar patiënten aan de controlerende instantie te overleggen die deze instantie in staat stellen om te controleren of de zorgaanbieder de gedeclareerde zorg mag verlenen en het gedeclareerde bedrag juist is (formele controle) en om te controleren of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend en de geleverde zorg de in de gegeven omstandigheden passende zorg was (materiële controle). Hiervoor kan overlegging van bepaalde persoonsgegevens van de patiënten en medewerkers noodzakelijk zijn. Deze gegevens kunnen gezondheidsgegevens van patiënten omvatten.

Om vast te stellen of en zo ja in hoeverre zij tot overlegging van de gevraagde gegevens verplicht is doet de zorgaanbieder er goed aan om eerst het controleplan en controledoel bij de zorgverzekeraar of de gemeente op te vragen. De controlerende instantie is verplicht om de zorgaanbieder te informeren over haar controleplan en controledoel. In de regel informeert de controlerende instantie de zorgaanbieder over het controleplan en controledoel indien de zorgaanbieder daar om vraagt. Het komt nogal eens voor dat de zorgverzekeraar of de gemeente (veel) meer gegevens opvraagt dan zij nodig heeft voor het bereiken van haar controledoel. Daarmee schendt de zorgverzekeraar of de gemeente het proportionaliteits- en/of subsidiariteitsbeginsel. Bekendheid met het controleplan en controledoel geeft de zorgaanbieder dan ook de mogelijkheid om te toetsen of de controlerende instantie zich aan deze beginselen houdt. De zorgaanbieder kan de controlerende instantie hierop aanspreken en zich beperken tot overlegging van de gegevens die men nodig heeft voor het bereiken van het controledoel.

 

De niet-gecontracteerde zorgaanbieder zonder betaalovereenkomst 

De categorie niet-gecontracteerde zorgaanbieders zonder betaalovereenkomst betreft de zorgaanbieders die een zorgovereenkomst hebben met de patiënt, maar geen opdrachtovereenkomst hebben met de zorgverzekeraar noch met deze een betaalovereenkomst hebben. De zorgverzekeraar van deze patiënten betaalt aan hen voor verleende zorg een vergoeding conform de polisvoorwaarden. De patiënten betalen op hun beurt vanuit deze vergoeding de declaratie die de niet-gecontracteerde zorgaanbieder aan hen voor verleende zorg heeft uitgereikt.

Volgens geldende rechtspraak is deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet gerechtigd om bij een controle de gegevens van haar patiënten aan de zorgverzekeraar over te leggen, tenzij de betreffende patiënten hiervoor expliciet schriftelijke toestemming geven. Het is in beginsel aan de zorgverzekeraar om de gegevens die zij meent nodig te hebben voor haar controle bij haar verzekerden op te vragen.

Volgens dezelfde rechtspraak is deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder afhankelijk van de gegeven omstandigheden en mits de zorgverzekeraar zich daarbij aan het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel houdt wel verplicht om de gegevens - waaronder bijvoorbeeld diploma's - van haar zorgmedewerkers over te leggen. In dat geval zijn de zorgmedewerkers - ook de zorgmedewerkers van een eventuele onderaannemer - verplicht om hun medewerking aan de controle te verlenen en dus toestemming te geven voor overlegging van hun gegevens zoals diploma's.

 

Heeft u vragen? 

Sinds 20 jaar sta ik zorgaanbieders bij in geschillen met zorgverzekeraar/gemeente. Verder sta ik zorgverzekeraars bij in geschillen met andere contractspartijen.

Indien u als zorgaanbieder een geschil heeft of indien u als zorgaanbieder anderszins behoefte heeft aan rechtsbijstand, kunt u contact met mij opnemen.

Jan Peter de Man