Blog

Inleiding 

Na een controle willen zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente (hierna: zorgverzekeraar/gemeente) nog weleens terugbetaling door de zorgaanbieder vorderen van een aanzienlijk deel van de reeds betaalde declaraties of zelfs van het geheel van de betaalde declaraties. Het spreekt voor zich dat een dergelijk standpunt van de zorgverzekeraar/gemeente het voortbestaan van de zorgaanbieder in gevaar kan brengen.

Dit geldt des te meer indien de zorgverzekeraar/gemeente dit standpunt combineert met opschorting van betaling van nog openstaande en van toekomstige declaraties. 

In mijn vorige blog van 10 oktober 2025 heb ik één voorbeeld besproken van het juridisch verweer dat de zorgaanbieder - afhankelijk van de omstandigheden - kan voeren tegen terugvordering van aan haar voldane declaraties. In deze blog zal ik nader ingaan op de juridische actie die de zorgaanbieder kan ondernemen tegen opschorting van betaling door de zorgverzekeraar/gemeente.

 

Zorgverzekeraar/gemeente schort betaling openstaande declaraties op en doet beroep op verrekening

Opschorting van betaling door de zorgverzekeraar/gemeente dan wel een beroep op verrekening door deze kan bedreigend zijn voor het voortbestaan van de zorgaanbieder. Niet alleen ingeval de zorgverzekeraar/gemeente opschorting/verrekening combineert met een vordering tot terugbetaling van reeds voldane declaraties, maar ook ingeval zij zich vooralsnog beperkt tot opschorting/verrekening. De bedreiging die van opschorting/verrekening uitgaat varieert uiteraard met het aandeel in de omzet die de voor de betreffende zorgverzekeraar/gemeente uit te voeren opdrachten vertegenwoordigen. Het komt echter regelmatig voor dat een enkele zorgverzekeraar/gemeente een substantieel aandeel in de omzet van de zorgaanbieder vertegenwoordigt.

In voormeld geval is het de zorgaanbieder die juridische actie moet ondernemen. Immers, de zorgverzekeraar/gemeente "zit op het geld" en kan hierop rustig blijven zitten. De zorgaanbieder daarentegen dreigt in liquiditeitsnood te komen indien de periode van opschorting te lang gaat duren.

Welke juridische actie kan de zorgaanbieder hier ondernemen?

Ik zal deze vraag hier bespreken aan de hand van een voorbeeld uit de rechtspraak.

 

Zorgaanbieder vordert betaling van openstaande en/of toekomstige declaraties in kort geding

Het komt - helaas - nogal eens voor dat de zorgverzekeraar/gemeente zich op het standpunt stelt dat bij de zorgaanbieder sprake is van "onregelmatigheden". Dergelijke vermeende onregelmatigheden kunnen aanzienlijk varieren, bijvoorbeeld van geleverde zorg die volgens de zorgverzekeraar/gemeente niet met de zorgaanbieder is gecontracteerd tot gedeclareerde zorg die volgens de zorgverzekeraar/gemeente niet is geleverd dan wel waarvan de levering niet aantoonbaar is. Ook kan men onder meer denken aan zorg geleverd door zorgmedewerkers die volgens de zorgverzekeraar/gemeente de vereiste kwalificaties missen.

In  een proces voor de rechtbank uit 2021 gaat het om een zorgaanbieder en zorgverzekeraar die een zorgovereenkomst met elkaar hebben gesloten. Op enig moment weigert de zorgverzekeraar betaling van declaraties over januari 2021 ter grootte van circa € 30.000 en kondigt zij tevens weigering aan van betaling van declaraties over de daarop volgende maanden. Omdat een oplossing in der minne op korte termijn niet haalbaar lijkt en de zorgaanbieder betaling van haar maandelijkse declaraties nodig heeft om haar lopende kosten - waaronder in het bijzonder de maandelijkse salarissen - te betalen, spant de zorgaanbieder een kort geding voor de rechtbank aan met als eis betaling van de declaratie over januari 2021. Om onduidelijke redenen vordert zij geen betaling van declaraties over de daarop volgende maanden, maar uit het vonnis van de rechtbank blijkt dat het oordeel van de rechtbank ook van belang is voor declaraties over de volgende maanden.

De zorgverzekeraar is naar aanleiding van een 4-tal meldingen van vermeende onregelmatigheden een fraudeonderzoek gestart en heeft daarbij over de jaren 2018 en 2019 tientallen dossiers van de zorgaanbieder gecontroleerd. De zorgverzekeraar concludeert dat in een groot aantal gevallen sprake is van fraude dan wel van onregelmatigheden. Volgens de zorgverzekeraar is ongeveer de helft van de door de zorgaanbieder gedeclareerde zorg geen verzekerde zorg en dus evenmin tussen partijen gecontracteerd. Zij stelt verder dat de zorgaanbieder in een aantal gevallen niet geleverde zorg heeft gedeclareerd. Voorts stelt zij dat de gecontroleerde dossiers niet voldoen aan de hiervoor geldende professionele richtlijnen.

De zorgverzekeraar meent op grond van haar onderzoek dat zij vele honderdduizenden euro's onverschuldigd heeft betaald en dus recht heeft op terugbetaling. De zorgverzekeraar stelt dat zij veel meer geld te vorderen heeft van de zorgaanbieder dan de door de zorgaanbieder over januari 2021 en volgende maanden gedeclareerde en te declareren bedragen. Om die reden weigert zij betaling met een beroep op twee juridische gronden, te weten het recht van opschorting van haar betalingsverplichting en het recht van verrekening van haar betalingsschuld aan de zorgaanbieder met haar vordering op deze zorgaanbieder.  

 

Het oordeel van de rechtbank in kort geding

Ongeveer 90% van de omzet van de zorgaanbieder is afkomstig uit de zorgovereenkomst met deze zorgverzekeraar. Hierdoor is het voor de rechtbank duidelijk dat de zorgaanbieder een spoedeisend belang heeft bij haar eis tot betaling van de declaratie over januari 2021 (en volgende maanden). Een dergelijk spoedeisend belang is een eerste vereiste voor het met succes instellen van een vordering in kort geding.

De rechtbank wijst de vordering van de zorgaanbieder tot betaling van de declaratie over januari 2021 toe en motiveert dit als volgt.

De zorgverzekeraar heeft in kort geding het bestaan van een relatief zeer klein aantal onregelmatigheden aannemelijk gemaakt. Zij is er evenwel niet in geslaagd om een belangrijk aantal onregelmatigheden laat staan het bestaan van fraude voldoende aannemelijk te maken. Daardoor staat het allerminst vast dat haar vordering tot terugbetaling in een bodemprocedure zal worden toegewezen. Omdat haar vordering tot terugbetaling op de zorgaanbieder bij lange na niet vaststaat, heeft de zorgverzekeraar geen recht op opschorting tenzij zij aannemelijk maakt dat de declaratie over januari 2021 niet deugt. Echter, de zorgverzekeraar heeft de declaratie over januari 2021 niet betwist. Bovendien hebben de door de zorgverzekeraar onderzochte dossiers betrekking op de periodes 2018 en 2019 en dus niet op januari 2021. Uit de onderzochte dossiers over 2018 en 2019 blijkt evenmin dat de zorgverzekeraar gegronde reden heeft om te twijfelen aan de declaratie over een latere periode zoals januari 2021. De zorgverzekeraar heeft aldus geen recht op opschorting van betaling.

De zorgverzekeraar heeft ook geen recht op verrekening. Daarvoor is vereist dat de vordering van de zorgverzekeraar tot terugbetaling aannemelijk is, hetgeen hier niet het geval is. Verder heeft de zorgaanbieder tegenover het door de zorgverzekeraar gedane beroep op verrekening recht op betaling van de declaratie over januari 2021 indien de gegrondheid van het verrekeningsverweer niet eenvoudig is vast te stellen en de vordering van de zorgaanbieder overigens voor toewijzing vatbaar is. Omdat de vordering van de zorgverzekeraar tot terugbetaling niet eenvoudig kan worden vastgesteld kan daarmee het verrekeningsverweer van de zorgverzekeraar evenmin eenvoudig worden vastgesteld. Omdat de zorgverzekeraar de gegrondheid van de declaratie over januari 2021 niet heeft betwist en aannemelijk is dat de zorg over 2021 is geleverd, is de vordering van de zorgaanbieder overigens voor toewijzing vatbaar. De zorgverzekeraar komt aldus aan verrekening niet toe.

 

Conclusie

Uit het in deze blog besproken vonnis blijkt - uiteraard afhankelijk van en varierend met de bijzondere omstandigheden van het geval - dat ingeval een zorgverzekeraar of gemeente betaling aan de zorgaanbieder van openstaande en toekomstige declaraties opschort, voor de zorgaanbieder wel degelijk mogelijkheden bestaan om in kort geding betaling van deze declaraties te vorderen.

 

Heeft u vragen?

Sinds 20 jaar sta ik zorgaanbieders bij in geschillen met de zorgverzekeraar of de gemeente. Verder sta ik zorgaanbieders bij in geschillen met andere contractspartijen.

Indien u als zorgaanbieder een geschil heeft of indien u als zorgaanbieder anderszins behoefte heeft aan rechtsbijstand, kunt u contact met mij opnemen.

Jan Peter de Man